E-mail form

(* required fields)

Name and surname: *

Age:

Adress: *

Phone: *

Email: *

Diagnostic principal: *

Ataseaza fisier diag. principal:


Diagnostic secundar:

Ataseaza fisier diag. secundar:


Operatii anterioare:
  da    nu  

In tratament cu anticoagulante orale:
  da    nu  

In tratament chimioterapic:
  da    nu  

Medicamente utilizate:

Ataseaza fisier tratament:


A cata cura:

Data ultimei ecografii cardiace si rezultatul: *

Ataseaza fisier ecografie:


Analize (nu mai vechi de 7 zile) obligatorii:
(la fiecare camp de analiza se trece camp cu data)

Ataseaza fisier analize:


Valori markeri tumorali

HEMOGRAMA

Valori hemoglobina

Hematocrit

Numar leucocite

Numar trombocite


TGO

TGP

Bilirubina

Uree

Creatinina


Investigatii imagistice *
CT, RMN, PET-CT, ecografie cu substanta de contrast:

Ataseaza fisier investigatii imagistice: